پرداخت هزينه هاي درماني بستري در بيمارستانهاي غير طرف قرارداد

1. گواهي پزشك معالج مبني بر تشخيص بيماري و يا نوع عمل جراحي انجام شده
2. در درمانهاي طبي ، گواهي پزشك معالج مبني برتشخيص بيماري و تعداد ويزيتهاي انجام شده
تبصره : بديهي است در صورتي كه حق العلاج يا حق العمل پزشك در صورتحساب بيمارستاني درخواست نشده باشد ، حق العلاج يا حق العمل پزشك بايد در گواهي پزشك مشخص شده باشد .

3. اصل صورتحساب بيمارستاني به تفكيك هزينه خدمات انجام شده ، ممهور به مهر بيمارستان
4. اصل صورتحساب پزشكان معالج ، مشاور ، كمك جراح و بيهوشي ، ممهور به مهر بيمارستان
5. گواهي متخصص بيهوشي مبني بر مدت زمان بيهوشي
6. اصل ريز آزمايشات انجام شده ممهور به مهر آزمايشگاه
7. اصل ريز راديوگرافي هاي انجام شده ممهور به مهر راديولوژي
8. اصل نسخ داروئي ممهور به مهر داروخانه
9. اصل نسخ دارو و لوازم مصرفي اتاق عمل كه داراي امضاء پزشك جراح ، متخصص بيهوشي ( در موارد بيهوشي ) و سرپرست اتاق عمل باشد .
10. اصل فاكتور يا رسيد معتبر اندوپروتزهاي مصرفي مانند : پيچ و پلاك ، لنز داخل چشمي ، استنت و ... كه به ممهور به مهر پزشك معالج و اتاق عمل رسيده باشد .
11. نوع و تعداد جلسات فيزيوتراپي انجام شده
12. اصل جواب خدمات تشخيصي مانند EEG ، EMG و ...
13. تصوير دفترچه بيمه درماني معتبر و بيمه شده اصلي ( صفحه عكسدار و صفحه تأمين اعتبار )
14. استحقاق درمان دوره بستري در موارد لزوم