سوالات رايج
مراحل گردش كار كميسيون پزشكي اجتماعي چيست ؟
ج) گردش كاركميسيون پزشكي بدوي از مراجعه بيمه شده به پزشك تا صدورراي:
- مراجعه بيمه شده به پزشك ياپزشكان معالج واخذگواهي از پزشك معالج مبني بر از كار افتادگي كلي وي .
- ارائه گواهي فوق به شعبه مربوطه .
- مطالعه سوابقبيمه شده توسط كارشناس وبررسي از لحاظ دارا بودن شرايط لازم معرفي بيمه شده به كميسيون پزشكي(درمورد حوادث ناشي از كارمطالعه گزارش ادثه نيز ضروري مي باشد) .
- تحويل سه نسخه از فرم نمونه 1 از طرف شعبه بهبيمه شده (قسمت اطلاعات بيمه شده دربالاي فرم توسط شعبه تكميل مي شود) .
- مراجعه مجدد بيمه شده به پزشك معالج جهت تكميل اطلاعات پزشكي فرم نمونه 1 .
- مراجعه مجدد بيمه شده به شعبه جهت ارائه فرم هاي تكميل شده .
- معرفي بيمه شده از طرف شعبه به كميسيون پزشكي بدوي جهت تعيين ميزان كاهش كارآيي (دراين مرحله كليه مدارك درماني وخلاصه پرونده بيمه شده وحسب مورد پرونده فني وبرگ حادثه وشرح حادثه به معرفي نامه پيوست مي باشد .
- معرفي بيمه شده به واحد نوبت دهي كميسيون پزشكي بدوي .
- مراجعه بيمه شده به كميسيون پزشكي بدوي در روز تعيين شده جهت صدور راي توسط اعضاي كميسيون پزشكي .
- ابلاغ راي به بيمه شده توسط دبير كميسيون پزشكي وتفهيم وي مبني برحق قانوني او جهت اعتراض در روز تشكيل كميسيون بدوي (مهلت اعتراض يك ماه مي باشد) .
شرايط پذيرش استراحت هاي تجويزي براي بيمه شدگان درمراجع رسيدگي كننده (پزشك معتمد وشوراي پزشكي) چگونه است؟
- عموم گواهي هاي استراحت ايام بيماري در صورتي مورد پذيرش قرار مي گيرد كه در آن نوع بيماري به وضوح مشخص باشد .
- از وجود پزشك تجويزكننده استراحت وصحت وسقم گواهي بايد اطمينان حاصل گردد .
- تاريخ تجويز استراحت ها باتوجه به مدارك وپرونده پزشكي قابل بررسي است .
- تخصص پزشك تجويز كننده استراحت وارتباط آن با نوع بيماري .
- درصورت صلاحديد مراتب جهت بررسي بيشتر به كميسيون پزشكي ارجاع داده مي شود .
- گواهي صادره حداكثر ظرف يك هفته ازتاريخ تجويز استراحت به مراكزذيربط ارائه تا مورد رسيدگي قرارگيرد.
پرداخت هزينه هاي درماني بيماران خاص به چه صورت است ؟
ج) سازمان با صدوردفترچه هاي بيمه اي بدون اخذ فرانشيز ، خدمات خود رابه آنان ارائه مي كند ، همچنين از طريق معرفي اين بيماران به سازمان بيمه خدمات درماني ، كارت مخصوص بيماران خاص براي آن ها صادر مي شود .
چرا مراكزملكي سازمان درنام رشته هاي تخصصي پزشك متخصص جهت ارائه خدمت به بيمه شدگان ندارد ؟
ج) باتوجه به اين كه مراكز ملكي به خصوص بيمارستان هاي تابعه مراكز جنرال مي باشند داشتن رشته هاي تخصصي در 4 گروه جراحي عمومي ، داخلي ، زنان وزايمان واطفال اجباري بوده ودرسايررشته ها برحسب سطح بندي وتوان مركز درجذب نيروي متخصص ارائه خدمت امكان پذير است .
چه داروهايي در تعهد سازمان تامين اجتماعي مي باشد وتحويل دارو در مراكز ملكي برچه اساسي مي باشد ؟
ج) نحوه خريد وتحويل دارو در مراكز ملكي سازمان به بيماران براساس دستورالعمل جامع دارويي كه آخرين ويرايش آن درآبان ماه سال 1388 صورت پذيرفته شده است مي باشد وكليه داروهايي كه در مصوب شوراي عالي بيمه مي باشد در تعهد سازمان نيز است .
نحوه تحويل لوازم مصرفي پزشكي دربخش بستري به چه صورتي مي باشد ؟
ج)دربخش بستري كليه لوازم مصرفي پزشكي كه در تعهد سازمان باشد بايد جهت بيمه شدگان اجباري سازمان تامين اجتماعي مركز ملكي بستري خريداري شده ودر اختيار بخش قرار گيرد ودرواقع رابطه مالي بيمار با فروشندگان وسايل پزشكي قطع مي گردد .
چرا آزمايشگاه مراكز درماني سازمان تامين اجتماعي تمام آزمايش ها را انجام نمي دهند ؟
ج)آزمايشگاه هاي سازمان تامين اجتماعي براساس اولويت بندي درخواست آزمايش پزشكان وبا توجه به امكانات وتجهيزات موجود آزمايش هاي روتين را به صورت رايگان براي بيمه شدگان انجام مي دهد . اما برخي از آزمايشات تخصصي ژنتيك ، ويروس شناسي به علت عدم وجود امكانات ودستگاه هاي مورد نياز دراين مركزانجام نمي شود .
چرا آزمايشگاه مراكز درماني سازمان تامين اجتماعي قادر به پاسخگويي مراجعين آزمايشگاه نبوده ونوبت هاي طولاني بيماران ومراجعين ناراضي اند؟
ج)باتوجه به امكانات پرسنلي وتجهيزات موجود وهمچنين عقد قرارداد با آزمايشگاه هاي خصوصي از طريق درمان غيرمستقيم بخشي از مراجعين به مراكز طرق قرارداد مراجعه مي كنند .
آيا آزمايشگاه هاي مراكز درماني تامين اجتماعي فقط نسخ پزشكان شاغل در مراكز ملكي را انجام مي دهند ؟
ج) خير، با عنايت به اينكه سازمان تكريم ارباب رجوع را به عنوان سرلوحه خود قرارداده است همواره درصدد رفع نيازهاي درماني بيمه شدگان تامين اجتماعي باتوجه به امكانات ونيروي انساني خود مي باشد وبيمه شدگاني كه داراي نسخ آزمايشگاهي از خارج از سيستم درماني تامين اجتماعي هستيد نيز پذيرش واقع مي شود .
