فرآيند نامنويسي و صدوردفاتر درماني
در واحدهاي اجرايي سراسر كشور واحد نامنويسي و حسابهاي انفرادي به جهت نوع كار و وظيفهاي كه بر عهده دارد يكي از مهمترين وحساسترين بخشها در اجرا محسوب ميشود زيرا واحدي است كه از ورود تا خروج بيمه شده از بيمه پردازي تا بازنشستگي، فوت، از كارافتادگي، و در زمان برخورداري از مزايايي مانند مقرري بيمه بيكاري و ... خود بيمه شده و يا بازماندگان وي با آن سروكار دارند و همانگونه كه از عنوان اين واحد پيداست اهم فعاليت آن شامل دوبخش ذيل ميباشد:
1- نامنويسي، شناسايي اوليه بيمه شده و صدور دفترچه
وظيفه اصلي بخش شناسايي و نامنويسي، ثبت و نگهداري اطلاعات هويتي بيمه شدگان و كارگاهها ميباشد. بنابراين كليه فعاليتهاي مربوط به ثبت نام بيمهشدگان و كارگاهها و همچنين مراحل صدور وتامين اعتبار دفاتر درماني نيز از وظايف اين بخش ميباشد.
مدارك لازم جهت تخصيص شماره بيمه:
اظهارنامه تكميل شده نامنويسي توسط بيمه شده.
اصل شناسنامه بيمه شده اصلي.-اصل كارت ملي
كپي برابر اصل شده شناسنامه بيمه شده اصلي.-كپي كارت ملي
نامنويسي افراد تحت تكفل: پس از شناسايي و تخصيص شماره بيمه جهت بيمه شده اصلي، افراد تحت تكفل وي (در زمان نامنويسي)، با مشاهده اصل شناسنامه و دريافت كپي برابر اصل آن نامنويسي مي گردند.
1-1- شناسايي و نامنويسي
كليه پرسنل شاغل در كارگاههاي مشمول قانون تامين اجتماعي به موجب قانون و همچنين افرادي كه در قالب انعقاد قرارداد بيمه اختياري، حرف و مشاغل آزاد و يا رانندگان، با سازمان ارتباط پيدا مي نمايند، به عنوان بيمه شده قلمداد مي گردند و به هر بيمه شده پس از شناسايي يك شماره شناسايي 8 رقمي تحت عنوان «شماره بيمه» تخصيص مييابد.
2- حسابهاي انفرادي
بخش حسابهاي انفرادي عمليات نگهداري و اعلام سوابق به منظور بهرهمندي ازحمايتهاي مقرردرقانون (حمايتهاي كوتاه مدت وبلند مدت) را به عهده دارد.
1-2- صدور و تامين اعتبار بيمه شده اصلي
صدور دفترچه درمان بيمه شده اصلي (اجباري)
الف) جهت صدور دفترچه درماني بيمه شدگان شاغل دركارگاههايي كه ليست حق بيمه خود را به طور جاري ارائه مي نمايند در زمان درخواست (مراجعه) ميبايست ليست درسيستم ثبت وكنترل وتائيدشده باشد
ب) چنانچه از تاريخ آخرين گزارش بازرسي لغايت تاريخ مراجعه بيمه شده كمتر از 3 ماه باشد صدور دفترچه درماني انجام مي پذيرد. مدت زمان تامين اعتبار آن با توجه به سابقه پرداخت حق بيمه تعيين مي گردد.
صدور دفترچه درمان بيمه شده اصلي (خاص)
صدور و تامين اعتبار دفترچه اين قبيل بيمه شدگان بر حسب نوع قرارداد منعقده و ميزان حق بيمه پرداختي (حق سرانه درمان) انجام مي پذيرد.
صدور دفترجه درمان بيمه شده اصلي (رانندگان)
صدور و تامين اعتبار دفترچه درماني اين قبيل بيمه شدگان نظر به اجباري بودن نوع بيمه چنانچه بيمه شده داراي كارت هوشمند رانندگي معتبر باشد و حق بيمه مربوطه را پرداخت نموده باشد صدور دفترچه درماني جهت آنان انجام مي پذيرد.
صدور دفترچه درمان بيمه شده اصلي (بيمه بيكاري)
در صورتي كه بيمه شده مشمول بيمه بيكاري باشد دفترچه درمان صادر و تامين اعتبار ميگردد.
صدور دفترچه درمان بيمه شده اصلي (مستمري بگيران)
صدور دفترچه درماني اين قبيل افراد پس از صدور حكم و پرداخت مستمري صورت ميپذيرد
همسر ييمه شده
فرزند دختر بيمه شده
فرزند پسر بيمه شده
فرزند چهارم
پدر ومادر بيمه شده
2-2- صدور و تامين اعتباردفترچه درمان افراد تبعي
همسر بيمه شده در صورتي كه داراي شرايط ذيل باشد.
عقد ازدواج، دائم و در دفاتر رسمي ازدواج به ثبت رسيده باشد. تذكر: در مورد همسر اتباع بيگانه مشمول بايد موضوع ازدواج آنان از طريق وزارت كشور و يا ساير مراجع رسمي ذيربط استعلام و مورد تائيد قرار گيرد.
فرزند اناث
- فرزندان اناث بيمه شدگان / مستمري بگيران بازنشسته، از كارافتاده كلي و متوفي به شرط نداشتن شوهر و عدم اشتغال به كار، از تاريخ تقاضا مي توانند از حمايتهاي مقرردر قانون تامين اجتماعي بهره مند گردند. - درخصوص بررسي وضعيت فرزندان اناث بيمه شدگان و مستمري بگيران بازنشسته و از كارافتاده كلي مشاهده اصل شناسنامه فرزند و اطمينان از نداشتن شوهر و اخذ تعهد از بيمه شده مبني بر نداشتن شغل براي افراد بالاي 15 سال الزامي است .
فرزندان ذكور:
فرزندان ذكور بيمه شدگان و مستمري بگيران در صورت احراز هر يك از شرايط ذيل استحقاق دريافت حمايتها را خواهند داشت . الف - در صورتيكه سن آنان كمتر از 22 سال بوده و يا اينكه بيش از 22 سال سن داشته و منحصراً به موجب ارائه گواهي تحصيلي معتبر از آموزش وپرورش و يا يكي از دانشگاهها و موسسات رسمي آموزشي مورد تائيد وزارت علوم ، تحقيقات و فنآوري اطلاعات به تحصيل اشتغال داشته باشند. ب - در اثر بيماري يا نقص عضو طبق گواهي كميسيون پزشكي قادر به كار نباشند.و از كار افتاده كلي شناخته شوند. ج - در صورت ترك تحصيل موقت ،استفاده از مزاياي مذكور متوقف و با اشتغال مجدد به تحصيل برخورداري از مزاياي مورد بحث منحصراً در مدت اشتغال به تحصيل بلامانع مي باشد.
فرزندان چهارم وبعدازآن:
در اجراي قانون تنظيم خانواده و كنترل جمعيت استفاده فرزند چهارم و بعد از آن از مزاياي درمان از تاريخ 26/2/73موكول به پرداخت حق سرانه درمان است
پدر و مادر بيمه شده:
الف - درصورتي كه پدر حداقل 60 سال و مادر 55 سال تمام سن داشته باشد و فاقد تمكن مالي بوده و از سازمان يا ساير صندوقهاي بازنشستگي مستمري دريافت ننمايند ب - طبق نظريه كميسيونهاي پزشكي ازكارافتاده كلي شناخته شوند و تحت تكفل بودن آنان مورد تائيد سازمان (بازرس فني شعبه ) قرار گرفته باشد.(بدون در نظر گرفتن شرط سني )
3-2- بيماران خاص
مدارك لازم جهت رسيدگي به تقاضاي بيمه شدگان جهت استفاده از دفترچه درمان بيماران خاص در دفاتر رسيدگي به اسناد پزشكي به شرح موارد ذيل ميباشد:
ارائه اصل دفترچه درمان بيمه شده اصلي و بيمار.
ارائه اصل شناسنامه بيمار
فتوكپي صفحه اول دفترچه بيمه شده اصلي و بيمار.
فتوكپي شناسنامه بيمار.
ارائه معرفي نامه از انجمنهاي ذيربط (انجمن بيماري تالاسمي – هموفيلي و دياليزي)
ارائه معرفي نامه از پزشك معالج منضم به اعلام نام داروي مصرفي و ميزان مصرف ماهانه.
ارائه مدارك مثبته دال بر بيماري ، مثل آزمايشات پاتولوژي كه به تائيد پزشك معالج نيز رسيده باشد. ضمنا تعداد نسخ دفترچههاي درماني اين قبيل بيمه شدگان 45 برگي مي باشد. 4-2- تجديد و تامين اعتبار دفترچههاي درماني در ساير شعب كشور
تجديد و تامين اعتبار دفاتر درماني بيمهشدگان و مستمريبگيران و افراد تحت تكفل آنان در ساير شعب كشور به منظور بهره مندي بيمه شدگان، مستمري بگيران و يا افراد تحت تكفل ايشان كه بنا به دلايل مختلف متقاضي استفاده ازخدمات مربوط به دفاتردرماني ( تجديد ، تامين اعتبار ) درخارج از محدوده ( شهر ) محل بيمه پردازي و يا دريافت مستمري خودميباشند ، ترتيبي اتخاذگرديده تا اين قبيل از بيمه شدگان با مراجعه به يكي از شعب تامين اجتماعي شهرستانهاي سراسر كشور قادر به دريافت مزاياي مذكور باشند.
5-2- مدارك لازم جهت صدور دفترچه المثني
درخواست بيمه شده
واريز مبلغ خسارت هزينه صدور دفترچه المثني
ارائه اصل دفترچه بيمه شده اصلي (جهت افراد تبعي)
